Приложения к Типовым Правилам ведения реестра – 
Формы документов, входящих в состав Реестра

Формы документов, входящих в состав Реестра и дополнительно некоторые формы сопровождающих деятельность по ведению Реестра документов.
ПРИНЯТОЕ СОКРАЩЕНИЕ:  Реестр ВИЦБ –  Реестр владельцев именных ценных бумаг.

ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ РЕЕСТРА

•	Анкета физического лица	Форма 1	
•	Анкета юридического лица	Форма 2	
•	передаточное распоряжение	Форма 3	
•	залоговое Распоряжение	Форма 4	
•	РАСПОРЯЖЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ДАННЫЕ ЛИЦЕВЫХ СЧЕТОВ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ И ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ	ФОРМА 5	
•	РАСПОРЯЖЕНИЕ О ПЕРЕДАЧЕ ПРАВА ЗАЛОГА	ФОРМА 6	
•	РАСПОРЯЖЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЗАЛОГА	ФОРМА 7	
•	распоряжение НА БЛОКИРОВАНИЕ / ПРЕКРАЩЕНИИ БЛОКИРОВАНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО ЛИЦЕВОМУ СЧЕТУ	ФОРМА 8	
•	распоряжение  ЭМИТЕНТА ОБ ОБРЕМЕНЕНИИ / СНЯТИИ ЗАПИСИ ОБ ОБРЕМЕНЕНИИ ЦЕННЫХ БУМАГ ОБЯЗАТЕЛЬСТВОМ ПО ИХ ПОЛНОЙ ОПЛАТЕ	ФОРМА 9	
•	РАСПОРЯЖЕНИЕ О ПОДГОТОВКЕ СПИСКА ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА УЧАСТИЕ В ОБЩЕМ СОБРАНИИ АКЦИОНЕРОВ	ФОРМА 10	
•	РАСПОРЯЖЕНИЕ  ЭМИТЕНТА О ПОДГОТОВКЕ СПИСКА ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОХОДОВ ПО ЦЕННЫМ БУМАГАМ	ФОРМА 11	
•	РАСПОРЯЖЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ИНФОРМАЦИИ ИЗ РЕЕСТРА	Форма 16	
•	РАСПОРЯЖЕНИЕ  ЭМИТЕНТА НА ПОЛУЧЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ ИЗ РЕЕСТРА	Форма 17	
•	АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ВХОДЯЩИХ ДОКУМЕНТОВ	Форма 18	
•	Передаточное рапоряжение (при оформлении перехода прав собственности со счета совладения)	форма 22	
		
ФОРМА № 1

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА № _________ (по системе учета Регистратора)
Прошу  внести изменения в информацию лицевого счета /  открыть лицевой счет в Реестре акционеров

Открытое  акционерное общество  «Красноярские лотереи»
 (полное наименование Эмитента)

Лицевой счет №		Вид зарегистрированного лица:	□ Владелец	□ Залогодержатель	□ Доверительный управляющий	
Фамилия Имя Отчество		

Вид документа, удостоверяющий личность		Серия		Номер		
Орган, выдавший документ,
место выдачи		Дата выдачи		

Место проживания
(регистрации)	
индекс	
край, область, населенный пункт, улица, квартал, номер дома, номер квартиры	
Адрес направления
корреспонденции (почтовый адрес)	
индекс	
край, область, населенный пункт, улица, квартал, номер дома, номер квартиры, а/я	

Дата рождения		Форма выплаты
дохода по ценным бумагам	□ наличная
□ банковский перевод
□ почтовый перевод	
Гражданство				
Отношение к АО	       □ работник АО 
□ трудовых отношений не имеет	Способ доставки выписок	□ письмо
□ курьером	□ заказное письмо
□ лично у Регистратора	
Подразделение					
Статус владельца*		Банковские реквизиты
(при безналичной форме 
выплаты доходов)		
Телефон		ИНН налогоплательщика 
(при наличии)		

Входящий номер ______________________
Принято «_____» ________________ 20___ г.
Подпись отв. сотрудника Трансфер-агента: ______________	Подпись физического лица:
	Исполнено:
«______» ________________ 20___ г.
Подпись ответственного сотрудника Регистратора: ____	

* дееспособный, недееспособный, ограниченно дееспособный, несовершеннолетний (от 14 до 18 лет), малолетний

ФОРМА № 2
АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА № _________ (по системе учета Регистратора).
Прошу  внести изменения в информацию лицевого счета /  открыть лицевой счет в Реестре акционеров 
Открытое  акционерное общество  «Красноярские лотереи»
 (полное наименование Эмитента)
Лицевой счет №		Вид зарегистрированного лица:	□ Владелец
□ Доверительный управляющий	□ Номинальный держатель
□ Залогодержатель	
Краткое наименование		
Полное наименование		
		
Свидетельство о государственной регистрации №		Дата регистрации		
Орган, осуществивший регистрацию		
	
Основной государственный регистрационный номер		Дата внесения в ЕГРЮЛ		
Орган, внесший запись в ЕГРЮЛ		

Место нахождения	
индекс	
край, область, населенный пункт, улица, квартал, номер дома	
Почтовый адрес	
индекс	
край, область, населенный пункт, улица, квартал, номер дома, а/я	

Страна регистрации		Форма выплаты
дохода по ценным бумагам	□ наличная	□ безналичная	
ИНН					
ОКПО, ОКВЭД		Способ доставки корреспонденции	□ письмо
□ курьером	□ заказное письмо
□ лично у Регистратора	
E-Mail					
ФАКС		Банковские реквизиты		
Телефон				

Должностные лица, имеющие право действовать без доверенности в соответствии с уставом	
Ф.И.О.	Должность	Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия, номер, дата и место выдачи документа)	Образец
подписи	

				

ОБРАЗЕЦ
ПЕЧАТИ
Входящий номер ______________________
Принято «_____» ________________ 20___ г.
Подпись отв. сотрудника Трансфер-агента: ______________	Исполнено: «_____» _______________ 20___ г.
Подпись ответственного сотрудника
Регистратора: _________________	

ФОРМА № 3
ПЕРЕДАТОЧНОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ
Настоящим просим перерегистрировать с зарегистрированного лица, передающего ценные бумаги, на лицо, на имя которого должны быть зарегистрированы следующие ценные бумаги
Полное наименование Эмитента Открытое акционерное общество  «Красноярские лотереи»
Вид, категория (тип), серия ценных бумаг акции именные обыкновенные бездокументарные
Государственный регистрационный номер выпуска 
Количество  _____________________________________________________________________ (штук, цифрами и прописью)	
ВЫШЕУКАЗАННЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ:
 не обременены никакими обязательствами		 являются предметом залога
 обременены следующими обязательствами  _______________________________________________________________
ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ ДОКУМЕНТ:
Название и реквизиты документа ____________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________________________________
Цена сделки  ____________________________________________________________________________ (рублей, прописью)	
Номер лицевого счета		
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО, ПЕРЕДАЮЩЕЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ: 
 владелец                  номинальный держатель            доверительный управляющий
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ  _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________
	
Номер лицевого счета		
ЛИЦО, НА ИМЯ КОТОРОГО ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ ЦЕННЫЕ БУМАГИ (КОНТРАГЕНТ):
 владелец                  номинальный держатель            доверительный управляющий
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ  _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОНТРАГЕНТА:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________
	
Подпись Зарегистрированного лица, передающего ценные бумаги или его уполномоченного представителя.
______________________/_______________________________/

ФИО, должность М.П.
Подписи всех совладельцев (в случае счета совладения):
_____________________/________________________________/

ФИО, должность М.П.	Подпись Зарегистрированного
Залогодержателя или его
Уполномоченного
Представителя
______________/____________________/
____________________________________
ФИО, должность

М.П.	Подпись лица, на лицевой 
счет которого должны быть 
зачислены ценные бумаги или его 
Уполномоченного представителя
______________/__________________/
_________________________________
ФИО, должность 

М.П.	
Заполняется Трансфер-агентом:
Входящий номер записи __________________
Принято «______»__________________20___г.
Подпись ответственного сотрудника: _______________	Заполняется Регистратором:
Дата операции «______»__________________20___г.
Результат ___________________________
Подпись ответственного сотрудника: ________________	
ФОРМА № 4 
ЗАЛОГОВОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ
Входящий номер ___________________
Принято «______» __________________20____ г.
Подпись ответственного сотрудника Трансфер-агента:	
	
настоящим просим внести в реестр запись о фиксации права залога ЦЕННЫХ БУМАГ:
Полное наименование Эмитента Открытое акционерное общество  « Красноярские лотереи»
Вид, категория (тип), серия ценных бумаг акции именные обыкновенные бездокументарные
Государственный регистрационный номер выпуска 
Дата государственной регистрации выпуска ценных бумаг 
Количество  _____________________________________________________________________ (штук, цифрами и прописью)
Реквизиты договора о залоге ценных бумаг1: № _________________________ дата «____» ____________________20____г.	
Номер лицевого счета		
ЗАЛОГОДАТЕЛЬ:
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ  _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________
	
Номер лицевого счета		
ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ (лицо, которому ценные бумаги передаются в залог):
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ  _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________
	
УСЛОВИЯ ЗАЛОГА (Указать в случае необходимости)
 передача заложенных ценных бумаг допускается без согласия залогодержателя
 последующий залог ценных бумаг запрещается
 уступка прав по договору залога ценных бумаг без согласия залогодателя запрещается
 залог распространяется на все или определенное количество ценных бумаг, получаемых залогодателем в результате конвертации заложенных ценных бумаг: ______________________________________________________________________
(все или указать количество, если необходимо)
 залог распространяется на определенное количество определенного вида, категории (типа), серии ценных бумаг, дополнительно зачисляемых на лицевой счет залогодателя
_________________________                          ________________________                __________________________
             (количество)                                                                                       (вид)                                                             категория  (тип), серия
 получателем дохода по всем или по определенному количеству заложенных ценных бумаг является залогодержатель __________________________________________________________________________________________________________
(все или указать количество, если необходимо)
обращение взыскания на заложенные ценные бумаги осуществляется во внесудебном порядке
__________________________________________________________________________________________________________
(дата, с которой залогодержатель вправе обратить взыскание на заложенные ценные бумаги)	
 
 Ценные бумаги передаются в последующий залог

Сведения о предыдущих залогодержателях
ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ: 
ФИО/Полное наименование _______________________________________________________________________

ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ: 
ФИО/Полное наименование _______________________________________________________________________

 Ценные бумаги передаются в залог в обеспечение исполнения обязательств по облигациям:

 Залогодержателями являются владельцы облигаций:

Полное наименование Эмитента облигаций ____________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________________________________
Серия облигаций  __________________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер выпуска облигаций  ___________________________________________________
Дата государственной регистрации выпуска облигаций __________________________________________________________

Регистратор не несет ответственности за совершение операций по лицевому счету зарегистрированного лица – залогодателя, если соответствующие операции противоречат договору о залоге, иному соглашению между залогодателем и залогодержателем, но не были в соответствии с Постановлением ФКЦБ РФ № 13/пс от 22.04.2002г. указаны в залоговом распоряжении.
Подпись Залогодателя 
или его Уполномоченного представителя
________________________________/_______________________________/

ФИО, должность М.П.
	Подпись Залогодержателя 
или его Уполномоченного представителя
________________________________/_______________________________/
________________________________________________________________
ФИО, должность М.П.	

Подписи всех совладельцев (в случае счета совладения).

________________________/______________________________________/

ФИО, должность      М.П.
		
Заполняется Регистратором:
Дата операции «____» ____________________20___ г.
Результат ______________________
Подпись ответственного сотрудника: 	

ФОРМА № 5
РАСПОРЯЖЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ДАННЫЕ ЛИЦЕВЫХ СЧЕТОВ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ И ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ
Входящий номер ___________________
Принято «______» __________________20___ г.
Подпись ответственного сотрудника Трансфер-агента:	

Настоящим просим ВНЕСТИ В РЕЕСТР ЗАПИСЬ ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ В ДАННЫХ О ЗАЛОЖЕННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГАХ И УСЛОВИЯХ ЗАЛОГА
Полное наименование Эмитента Открытое акционерное общество  « Красноярские лотереи»
Вид, категория (тип), серия ценных бумаг акции именные обыкновенные бездокументарные
Государственный регистрационный номер выпуска 
Дата государственной регистрации выпуска ценных бумаг
Количество  _____________________________________________________________________ (штук, цифрами и прописью)
Реквизиты договора о залоге ценных бумаг1: № _________________________ дата «____» ____________________20____г.	
Номер лицевого счета		
ЗАЛОГОДАТЕЛЬ:
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ  _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________
	
Номер лицевого счета		
ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ (лицо, которому ценные бумаги переданы в залог):
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ  _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________
	
УСЛОВИЯ ЗАЛОГА 
 передача заложенных ценных бумаг допускается без согласия залогодержателя
 последующий залог ценных бумаг запрещается
 уступка прав по договору залога ценных бумаг без согласия залогодателя запрещается
 залог распространяется на все или определенное количество ценных бумаг, получаемых залогодателем в результате конвертации заложенных ценных бумаг: ______________________________________________________________________
(все или указать количество, если необходимо)
 залог распространяется на определенное количество определенного вида, категории (типа), серии ценных бумаг, дополнительно зачисляемых на лицевой счет залогодателя
_________________________                        ________________________                __________________________
             (количество)                                                                                (вид)                                                               категория (тип), серия
 получателем дохода по всем или по определенному количеству заложенных ценных бумаг является залогодержатель _________________________________________________________________________________________________________
(все или указать количество, если необходимо)
обращение взыскания на заложенные ценные бумаги осуществляется во внесудебном порядке
_________________________________________________________________________________________________________
(дата, с которой залогодержатель вправе обратить взыскание на заложенные ценные бумаги)	

 Ценные бумаги передаются в залог в обеспечение исполнения обязательств по облигациям

 Залогодержателями являются владельцы облигаций

Полное наименование Эмитента облигаций ____________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________________________________
Серия облигаций  __________________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер выпуска облигаций  ___________________________________________________
Дата государственной регистрации выпуска облигаций __________________________________________________________

Подпись Залогодателя 
или его Уполномоченного представителя
________________________________/_______________________________/

ФИО, должность М.П.
	Подпись Залогодержателя 
или его Уполномоченного представителя
________________________________/_______________________________/
________________________________________________________________
ФИО, должность М.П.	

Подписи всех совладельцев (в случае счета совладения).

________________________/______________________________________/

ФИО, должность      М.П.
		
Заполняется Регистратором:
Дата операции «____» ____________________20__ г.
Результат ______________________
Подпись ответственного сотрудника: 	

ФОРМА № 6
РАСПОРЯЖЕНИЕ О ПЕРЕДАЧЕ ПРАВА ЗАЛОГА

Входящий номер ___________________
Принято “______“ __________________20__ г.
Подпись ответственного сотрудника Трансфер-агента:	

Настоящим проШУ ВНЕСТИ В РЕЕСТР ЗАПИСЬ О ЗАЛОГЕ ПРИ УСТУПКЕ ПРАВ ПО ДОГОВОРУ О ЗАЛОГЕ ЦЕННЫХ БУМАГ

Полное наименование Эмитента Открытое акционерное общество  «Красноярские лотереи»
Вид, категория (тип), серия ценных бумаг акции именные обыкновенные бездокументарные
Государственный регистрационный номер выпуска 
Дата государственной регистрации выпуска ценных бумаг 
Количество  _____________________________________________________________________ (штук, цифрами и прописью)
Реквизиты договора о залоге ценных бумаг1: № _________________________ дата «____» ____________________20____г.
Реквизиты договора об уступке прав по договору о залоге ценных бумаг: № _______ дата «_____»_____________20____г. 	
Номер лицевого счета залогодателя		
ЗАЛОГОДАТЕЛЬ:
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ  _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________
	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________
	
	Номер лицевого счета залогодержателя		
Лицо, уступающее права по договору о залоге ценных бумаг (ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ):
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ  ________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________
	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЛИЦА, УСТУПАЮЩЕГО ПРАВА ПО ДОГОВОРУ О ЗАЛОГЕ ЦЕННЫХ БУМАГ (ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ):
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________
	
Номер лицевого счета		
Лицо, которому уступаются права по договору о залоге ценных бумаг:
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ  ________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________
	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЛИЦА, КОТОРОМУ УСТУПАЮТСЯ ПРАВА ПО ДОГОВОРУ О ЗАЛОГЕ ЦЕННЫХ БУМАГ: 
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________

Подпись Залогодателя 
или его Уполномоченного представителя

________________________________/_______________________________/

ФИО, должность М.П.
	Подпись Залогодержателя 
или его Уполномоченного представителя (в случае, если данные лицевых счетов залогодателя и залогодержателя содержат запрет на уступку прав по договору о залоге ценных бумаг без согласия залогодателя)

________________________________/_______________________________/
________________________________________________________________
ФИО, должность М.П.	

Подписи всех совладельцев (в случае счета совладения).

________________________/______________________________________/

ФИО, должность      М.П.
		
Заполняется Регистратором:
Дата операции «____» ____________________20__ г.
Результат ______________________
Подпись ответственного сотрудника: 	

ФОРМА № 7
РАСПОРЯЖЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЗАЛОГА
Входящий номер ___________________
Принято “______“ __________________20___ г.
Подпись ответственного сотрудника Трансфер-агента:	
Настоящим просим ВНЕСТИ В РЕЕСТР ЗАПИСЬ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЗАЛОГА ЦЕННЫХ БУМАГ

Полное наименование Эмитента Открытое  акционерное общество  «Красноярские лотереи»
Вид, категория (тип), серия ценных бумаг акции именные обыкновенные бездокументарные
Государственный регистрационный номер выпуска 
Дата государственной регистрации выпуска ценных бумаг 
Количество  _____________________________________________________________________ (штук, цифрами и прописью)
Реквизиты договора о залоге ценных бумаг1: № _________________________ дата «____» ____________________20____г.	
Номер лицевого счета		
ЗАЛОГОДАТЕЛЬ:
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________
	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________
	
Номер лицевого счета		
ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ:
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________
	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________
	
Подпись Залогодателя 
или его Уполномоченного представителя
________________________________/_______________________________/

ФИО, должность М.П.
	Подпись Залогодержателя 
или его Уполномоченного представителя
________________________________/_______________________________/
________________________________________________________________
ФИО, должность М.П.	
Подписи всех совладельцев (в случае счета совладения).

________________________/______________________________________/

ФИО, должность      М.П.		
Заполняется Регистратором:
Дата операции «____» ____________________20__ г.
Результат ______________________
Подпись ответственного сотрудника: 	
ФОРМА № 8
РАСПОРЯЖЕНИЕ НА БЛОКИРОВАНИЕ/ПРЕКРАЩЕНИЯ БЛОКИРОВАНИЯ
операций по лицевому счету

Входящий номер ___________________
Принято “______“ __________________20___ г.
Подпись ответственного сотрудника Трансфер-агента:	

Настоящим просим ОСУЩЕСТВИТЬ ОПЕРАЦИЮ ___________________________________________________________
блокирования / прекращения блокирования
на основании___________________________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________________________
нижеуказанных ценных бумаг
Полное наименование Эмитента Открытое  акционерное общество  «Красноярские лотереи»
Вид, категория (тип), серия ценных бумаг акции именные обыкновенные бездокументарные
Государственный регистрационный номер выпуска 
Дата государственной регистрации выпуска ценных бумаг 
Количество  _____________________________________________________________________ (штук, цифрами и прописью)	

ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО:	Номер лицевого счета		
 владелец                                                                   номинальный держатель
 доверительный управляющий                            залогодержатель
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________
	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________

Подпись зарегистрированного лица или его уполномоченного представителя.
Подписи всех совладельцев (в случае  счета совладения)

	
__________________________/__________________________/
ФИО, должность М.П.
__________________________/__________________________/
__________________________/__________________________/
__________________________/__________________________/
ФИО, должность М.П.

Заполняется Регистратором:
Дата операции «_______» _________________ 20___ г.
Результат ______________________
Подпись ответственного сотрудника:	

ФОРМА № 9

РАСПОРЯЖЕНИЕ  ЭМИТЕНТА ОБ ОБРЕМЕНЕНИИ/СНЯТИИ ЗАПИСИ
ОБ ОБРЕМЕНЕНИИ ЦЕННЫХ БУМАГ ОБЯЗАТЕЛЬСТВОМ ПО ИХ ПОЛНОЙ ОПЛАТЕ

Входящий номер ___________________
Принято “______“ __________________20___ г.
Подпись ответственного сотрудника Трансфер-агента:	

Настоящим просим ОСУЩЕСТВИТЬ ОПЕРАЦИЮ ___________________________________________________________
блокирования / прекращения блокирования
на основании___________________________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________________________________
нижеуказанных ценных бумаг
Полное наименование Эмитента Открытое  акционерное общество  «Красноярские  лотереи»
Вид, категория (тип), серия ценных бумаг акции именные обыкновенные бездокументарные
Государственный регистрационный номер выпуска 
Дата государственной регистрации выпуска ценных бумаг 
Количество  _____________________________________________________________________ (штук, цифрами и прописью)	
Номер лицевого счета		
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО:
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЭМИТЕНТА
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________

Подпись уполномоченного 
представителя Эмитента
_________________________/________________________/
__________________________________________________
ФИО, должность м.п.

Заполняется Регистратором:
Дата операции «_______» _________________ 20___ г.
Результат ______________________
Подпись ответственного сотрудника:	

ФОРМА № 10

РАСПОРЯЖЕНИЕ О ПОДГОТОВКЕ СПИСКА ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА УЧАСТИЕ В ОБЩЕМ СОБРАНИИ АКЦИОНЕРОВ

Входящий номер записи____________
Принято “______“ _______________ 20__ г.
Подпись ответственного сотрудника Трансфер-агента:	

НАСТОЯЩИМ ПРОШУ (ПРОСИМ) ПОДГОТОВИТЬ СПИСОК ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА УЧАСТИЕ В ОБЩЕМ СОБРАНИИ АКЦИОНЕРОВ

Открытое  акционерное общество  «Красноярские лотереи»
(полное наименование Эмитента)

Для чего предоставляю(ем) следующие данные.
 
1. Орган управления, принявший решение о проведении общего собрания акционеров1: ___________________________
 ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________.

Дата и номер соответствующего протокола: ________________________________________________________________.

2. Дата, на которую необходимо составить список зарегистрированных лиц, имеющих право на участие в общем собрании акционеров:

«_____» ________________ 20 ____ г.

3. Категория (тип) акций зарегистрированных лиц, имеющих право участвовать в общем собрании акционеров.

Подпись уполномоченного представителя:

_________________ / ______________________/

_________________________________________
Ф.И.О., должность

м.п.

Заполняется Регистратором:
Дата операции «_______» _________________ 20___ г.
Результат ______________________
Подпись ответственного сотрудника:

ФОРМА № 11
РАСПОРЯЖЕНИЕ ЭМИТЕНТА О ПОДГОТОВКЕ СПИСКА ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОХОДОВ ПО ЦЕННЫМ БУМАГАМ

Входящий номер записи____________ 
Принято “______“ ________________ 20___ г.
Подпись ответственного сотрудника Трансфер-агента:   	

НАСТОЯЩИМ ПРОШУ ПОДГОТОВИТЬ СПИСОК ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОХОДОВ ПО ЦЕННЫМ БУМАГАМ

Открытое  акционерное общество  «Красноярские  лотереи»
 (полное наименование Эмитента)

для чего предоставляю следующие данные:

1. Орган управления Эмитента, принявший решение о выплате доходов по ценным бумагам: _____________
_____________________________________________________________________________________________

Дата и номер соответствующего протокола: ______________________________________________________.

2. Дата, на которую необходимо составить список зарегистрированных лиц, имеющих право на получение дохода по ценным бумагам: _________________________________________________________________________.

3. Форма, в которой предлагается осуществлять выплату доходов: ___________________________________.

4. Размер выплачиваемых доходов по каждому виду, категории (типу) ценных бумаг: ___________________
____________________________________________________________________________________________.

5. Дата выплаты доходов: ______________________________________________________________________.

6. Полное официальное наименование агента(ов) по выплате доходов (при наличии), его (их) место нахождения и почтовый адрес: _______________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________________.

Подпись уполномоченного представителя:

_________________ / _______________________/

__________________________________________
Ф.И.О. должность

м.п.

Заполняется Регистратором:
Дата операции «_______» _________________ 20__ г.
Результат ______________________
Подпись ответственного сотрудника:

ФОРМА № 16
РАСПОРЯЖЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ИНФОРМАЦИИ ИЗ РЕЕСТРА
Номер лицевого счета		% от Уставного капитала		
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО:
 владелец  номинальный держатель  доверительный управляющий  залогодержатель
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________
	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________
	
Настоящим прошу выдать следующую информацию из реестра владельцев именных ценных бумаг 
Открытое  акционерное общество  «Красноярские  лотереи» 
полное наименование Эмитента
•	выписку:
□ на текущую дату;
□ в отношении ценных бумаг, являющихся предметом залога2;
•	справку:
□ о наличии на лицевом счете следующих ценных бумаг3:
Вид, категория (тип), серия ценных бумаг _____________________________________________________________________
Количество___________________________________________________________________________ (штук, цифрами и прописью)
□ об операциях по лицевому счету за период с «_____» ___________ ______ г. по «_____» ___________ ______ г.;
•	уведомление:
□ об операции, проведенной по счету (о списании/зачислении ценных бумаг);
•	иное:
□ о внесенной в реестр информации о зарегистрированном лице и учитываемых на его лицевом счете ценных бумагах;
□ о процентном соотношении общего количества принадлежащих зарегистрированному лицу ценных бумаг к уставному капиталу эмитента и общему количеству ценных бумаг данной категории (типа);
□ об Эмитенте;
□ о размере объявленного и оплаченного уставного капитала Эмитента;
□ о Регистраторе;
□ об именах владельцев (полном наименовании) владельцев, количестве, категории (типе) и номинальной стоимости принадлежащих им ценных бумаг)4;
____________________________________________________________________________________________________________________________________
иное описание требуемой информации
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Подпись Зарегистрированного
лица или его уполномоченного представителя
_______________________________________________/_______________________________________________________________________________
М.П.                                                                   (ФИО, должность)	
Заполняется Трансфер-агентом:
Входящий номер записи __________________
Принято «______»__________________20___г.
Подпись ответственного сотрудника: _______________	Заполняется Регистратором:
Дата операции «______»__________________20___г.
Результат ___________________________
Подпись ответственного сотрудника: ________________	

форма № 17

РАСПОРЯЖЕНИЕ ЭМИТЕНТА НА получение ИНФОРМАЦИИ ИЗ РЕЕСТРА

Входящий номер записи______________
Принято “______“ ____________ 20___г.
Подпись ответственного сотрудника Трансфер-агента:	

ДОЛЖНОСТНОЕ  ЛИЦО ЭМИТЕНТА
ФИО ___________________________________________________________________________________________ 
Наименование удостоверяющего документа паспорт дата выдачи (регистрации) ___________________________
Серия документа ______________________________  номер ____________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Настоящим прошу предоставить следующую информацию из реестра владельцев именных ценных бумаг Открытого  акционерного общества  «Красноярские лотереи»
(полное наименование Эмитента)

описание требуемой информации ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись Должностного лица Эмитента

________________________/__________________/
___________________________________________
ФИО, должность

М.П.

Заполняется Регистратором:
Дата операции «_____» ___________________ 20____г.
Результат ______________________
Подпись ответственного сотрудника:

ФОРМА № 22
ПЕРЕДАТОЧНОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ
Настоящим просим перерегистрировать с зарегистрированного лица, передающего ценные бумаги, на лицо, на имя которого должны быть зарегистрированы следующие ценные бумаги
Полное наименование Эмитента Открытое  акционерное общество  «Красноярские лотереи»
Вид, категория (тип), серия ценных бумаг акции именные обыкновенные бездокументарные
Государственный регистрационный номер выпуска 
Дата государственной регистрации выпуска ценных бумаг 
Количество  _____________________________________________________________________ (штук, цифрами и прописью)	
ВЫШЕУКАЗАННЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ:
 не обременены никакими обязательствами		 являются предметом залога
 обременены следующими обязательствами  ___________________________________________________________________________
ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ ДОКУМЕНТ:
Название и реквизиты документа  ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Цена сделки _______________________________________________________________________________ (рублей, прописью)	
Номер лицевого счета		
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО, ПЕРЕДАЮЩЕЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ: 
 владелец                  номинальный держатель            доверительный управляющий
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________	
Номер лицевого счета		
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО, ПЕРЕДАЮЩЕЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ: 
 владелец                  номинальный держатель            доверительный управляющий
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________	
Номер лицевого счета		
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО, ПЕРЕДАЮЩЕЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ: 
 владелец                  номинальный держатель            доверительный управляющий
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________	
Номер лицевого счета		
ЛИЦО, НА ИМЯ КОТОРОГО ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ ЦЕННЫЕ БУМАГИ (КОНТРАГЕНТ):
 владелец                   номинальный держатель            доверительный управляющий
ФИО/Полное наименование _____________________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _________________________ дата выдачи (регистрации) ______________________________
Серия документа _________________________________ номер _______________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, внесшего запись в ЕГРЮЛ _________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________________________________
Дата внесения записи _______________________________ ОГРН _____________________________________________________________	
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОНТРАГЕНТА:
ФИО/Полное наименование  ___________________________________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа _______________________________ дата выдачи (регистрации) _______________________________________
Серия документа ____________________________________  номер __________________________________________________________________________
Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):  _____________________________________________________________________________	
Подпись Зарегистрированного лица, передающего ценные бумаги или его уполномоченного представителя.
___________________________/________________________/

ФИО, должность  М.П.
Подписи всех совладельцев (в случае  счета совладения):
__________________________/__________________________/

ФИО, должность  М.П.
__________________________/__________________________/
	Подпись Зарегистрированного
Залогодержателя или его
Уполномоченного
Представителя
______________/____________________/
___________________________________
ФИО, должность

М.П.
	Подпись лица, на лицевой 
счет которого должны быть 
зачислены ценные бумаги или его 
Уполномоченного представителя
______________/__________________/
_________________________________
ФИО, должность 

М.П.	
ФИО, должность   М.П.
Подписи всех совладельцев (в случае  счета совладения):
__________________________/__________________________/

ФИО, должность  М.П.
__________________________/__________________________/

ФИО, должность  М.П.
Подписи всех совладельцев (в случае  счета совладения):
__________________________/__________________________/

ФИО, должность  М.П.

Заполняется Трансфер-Агентом:
Входящий номер записи __________________
Принято «______»__________________20___г.
Подпись ответственного сотрудника: _______________	Заполняется Регистратором:
Дата операции «______»__________________20___г.
Результат ___________________________
Подпись ответственного сотрудника: ________________